Наши Врачи

Документы перед первым визитом

Отправьте нам данные через форму и все необходимые документы будут готовы к вашему приезду в клинику
Подробнее про документы
Форма для отправки данных для подготовки документов к первому визиту
Ваши данные или данные родителя
Напоминаем, что на первый визит с несовершеннолетним обязательно должны прийти родитель или законный представитель: опекун, усыновитель или попечитель
 
Паспортные данные
 
Адрес регистрации
Это тот адрес, который указан на второй странице в паспорте
 
Адрес проживания
Это тот адрес, по которому вы сейчас проживаете. Если вы живёте по месту регистрации, то поставьте галочку ниже и оставьте все поля пустыми
Данные ребёнка
Если вы придете на лечение сами, то просто оставьте поля ниже пустыми
 
Документ ребёнка
 
Адрес регистрации
Если он совпадает с адресом родителя, поставьте галочку ниже и не заполняйте поля. Если будет отмечена галочка и при этом ещё заполнены поля, то в документах мы используем данным из полей
Совпадает с адресом родителя (законного представителя)
 
Адрес проживания
Если он совпадает с адресом регистрации, поставьте галочку ниже и не заполняйте поля. Если будет отмечена галочка и при этом ещё заполнены поля, то в документах мы используем данным из полей
О здоровье пациента
Данные этой формы обязательно нужно заполнить. В тех местах, где вы не можете что-то написать, пишите «Нет» или «Не знаю»
Заболевания в настоящее время или были в прошлом
Были ли у ребенка были спонтанные носовые кровотечения​?
Есть ли у ребенка бледность или цианоз носогубного треугольника при физической нагрузке или плаче?
Дополнительная информация